戸別受信機WEB申請

下記の各項目へ入力いただきましたら確認ののち、送信してください。

※2世帯の方で2台目の貸与を希望される方は、下記『2世帯目申請欄』に必要事項を入力してください。

世帯主名(フリガナ)

世帯主名(漢字)

郵便番号
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世帯主住所 ※こちらに入力いただいた住所へお届けいたします。

申請者名

電話番号 ※申込確認をコールセンターより連絡させていただく場合があります。
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町内会名

希望する受取時間帯

2世帯目申請欄
世帯主名(フリガナ)

世帯主名(漢字)

電話番号
- -

希望する受取時間帯

その他 ※その他ご要望がありましたらこちらへご記入ください